Nej till åldersbegränsningen av mänskliga rättigheter! Ja till personlig assistans efter behov inte ålder!

Adolf Ratzka, fil dr i företagsekonomi, grundare av den svenska grenen av Independent Living-rörelsen och verksamhetsledare för Independent Living Institute

Personlig assistans deklareras i FN:s Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättningar som en mänsklig rättighet (Artikel 19) som en medlemsstat är skyldig att efterleva ”to the maximum of its available resources” (Artikel 4:2). Rättigheterna i Artikel 19 liksom de andra rättigheterna i Konventionen är inte begränsade till en viss ålder.

I Sverige regleras rätten till personlig assistans i LSS, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387). Lagen ska möjliggöra ”att leva som andra” genom assistansersättningen, ett kontantstöd från Försäkringskassan. Den lagstadgade ersättningen är inte beroende av statens finanser och ska användas för redovisade kostnader i samband med inköp av personliga assistanstjänster från valfria offentliga eller privata anordnare. Man kan också välja att direkt anställa sina personliga assistenter genom medlemskap i ett assistansbrukarkooperativ eller som enskild arbetsgivare.

Assistansersättningens månadsvisa belopp ska täcka individens fastställda assistansbehov – oavsett den assistansberättigades eller dess familjs ekonomiska situation –  med tjänsternas fulla kostnader inklusive marknadsmässiga löner, sociala avgifter, administration och omkostnader. Pengarna följer individen – inte anordnaren – oberoende av var i landet man bor och vilken boendeform man väljer (utom institutionsboende). Med kontantstödet kan den assistansberättigade shoppa runt och välja på den växande assistansmarknaden som idag består av runt 20 000 assistansberättigade, 80 000 personliga assistenter, närmare 1 000 privata och offentliga assistansanordnare och en sammanlagd omsättning på ungefär 22 miljarder kronor årligen. (Assistanskoll 2014)

För att kunna få assistansersättningen måste man uppfylla detaljerade behovskriterier, tillhöra en viss personkrets och får inte vara äldre än 65 år. Om man får sin stroke före 66-årsdagen har man haft tur, får ersättningen och kan behålla den så länge assistansbehovet varar. Händer det efter 66-årsdagen har man haft otur och får nöja sig med kommunala insatser som skiljer sig avsevärt från statlig personlig assistans i kvantitativt och kvalitativt avseende. Kommunala tjänster regleras av Socialtjänstlagen som ska möjliggöra en ”skälig levnadsnivå” medan den yngre LSS-lagen ska garantera ”goda levnadsvillkor”.  

Assistansersättningen ger köpkraft som skapar efterfråga på en marknad där anordnare konkurrerar med varandra om kundens gunst. Efterfrågan styr. Det kan man knappast påstå om de kommunala tjänsterna där utbudet styr: ”du får det som finns”. Skillnaden mellan personlig assistans med statlig assistansersättning och kommunal hemtjänst är därmed som skillnaden mellan dagens allmänna pensionssystem och socknarnas fattighus förr i tiden. Pensionären bestämmer och spenderar pengarna efter upplevda behov och individuella preferenser. I fattighuset fanns det ingen a la carte meny, man fick nöja sig med det som fattigvårdsförvaltningen tyckte var lagom. Även den kommunala hemtjänsten har åsikter om ens ”skäliga” behov exempelvis hur ofta man får duscha. På assistansmarknaden däremot, har efterfrågestyrningen skapat företag som anstränger sig att tillfredsställa kundernas behov med en uppsjö av lösningar på tjänsternas utformning och innehåll, exempelvis i form av personal med olika språk-, kultur- eller diagnoskompetens. Med hjälp av assistansersättningen kan man som kund eller chef välja personal som man trivs med, bestämma vilka sysslor som assistenten ska prioritera idag, avgöra hur och när saker och ting ska utföras, planera vardagen och framtiden. Med den ena lösningen är man passivt objekt i den kommunala vårdhierarkin, med den andra subjekt och herre över sitt eget liv. 

Skillnaden har ofta inte så mycket med ditt funktionshinder att göra, dina mentala förutsättningar eller din vilja och förmåga till självbestämmande utan med den momentana tolkningen av regelverket. En ryggmärgsskadad bekant till mig fick telefonsamtal från en behovsbedömare på Försäkringskassan: ”Har ditt assistansbehov förändrats under de två senaste åren? Nej? Vad tråkigt att höra. Då förlorar du rätten till den statliga assistansersättningen eftersom det har kommit en ny dom i rätten.” Den som förlorar assistansersättningen genom snävare lagtolkning och som förvisas till kommunala tjänster kan berätta hur livets grundfester skakar: maken kanske måste gå ner till deltid på sitt arbete eftersom hemtjänsten inte hinner med; det ökade beroendet av de närmaste sliter på relationerna; man förlorar assistansen som behövdes för att gå med barnet till lekplatsen eller sitta barnvakt för barnbarnen; man förlorar arbetet och därmed inkomst, sociala relationer, livsinnehåll och självuppfattning när man inte längre klarar jobbet utan assistans på arbetsplatsen; man sitter ensam i lägenheten när man inte längre får den assistans som behövdes för att umgås med gubbarna i gänget.

Det var inte medveten åldersdiskriminering som låg bakom 65 årsgränsen utan statsfinansernas usla läge när reformen föddes. Assistansbehov är starkt relaterad med ålder. Utan åldersbegränsningen hade assistansreformen blivit många gånger dyrare. När lagstiftningen kom till i början på 90-talet befann sig Sverige i djup kris. Kronan kunde inte försvaras längre och föll som ett sten. Fastighetsbubblan sprack, räntorna exploderade. Samtidigt krävde EU:s inträdesvillkor minskade statliga utgifter och kommunerna fick ta över många tidigare statliga uppgifter. Att assistansersättningen, som innebar kostnadsövervältring från kommun till stat, kom till överhuvudtaget ter sig i backspegeln som högst osannolikt. En reform utan åldersbegränsning som skulle kostat staten kanske det femdubbla var då inte att tänka på.

Idag är situationen en annan. Utvecklingen sedan dess ger oss anledning att ta upp frågan om åldersbegränsningen igen.

Den demografiska utvecklingen

Som i andra industriländer har det blivit tydligt under de senaste decennierna att en minskande arbetskraft i framtiden förväntas försörja en snabbt ökande population utanför arbetsmarknaden. År 2010 fanns det 12 personer i åldrarna 20-64 för varje person 85 år och äldre. År 2040 kommer förhållandet vara 7:1. Som redan nämnt, behöver många äldre stöd och service i vardagen – tjänster som idag tillhandahålls av kommunen. Det finns en politisk ambition att finansiera äldreomsorgen till stor del med skattemedel. Enligt studie (Arena ide och Timbro 2010) behövs en resursökning på 70 procent år 2040, för att kunna behålla samma kvalitet på tjänsterna som idag. En stor del av kommunernas budget går redan till äldreomsorgen. Det totala skatteunderlaget utgör sedan 80-talet redan omkring 50 procent av BNP:n och de flesta partierna är inte beredda att höja skattenivåerna ytterligare. 

Hur ska gapet kunna finansieras? Frågan togs upp i en rapport för några år sedan (ibid.) och några av mina argument och statistik hämtades där. Rapporten tog fram flera möjliga finansieringslösningar, som att öka skatteintäkterna genom ökad invandring; högre pensionsålder; privat sparande som komplement till offentligt finansierad välfärd exempelvis genom obligatorisk privatsparande eller privat sjukförsäkring; och genom att effektivisera tjänsterna. Den sistnämnda lösningen är i fokus här. Min tes är att gapet skulle kunna fyllas till stor del redan nu med dagens resurser för äldreomsorgen, om assistansersättningens nuvarande åldersbegränsning togs bort. Det låter möjligen alltför optimistiskt men det finns några fakta som inte kommer fram i dagens mediala bevakning av assistansersättningen.

Personlig assistans är kostnadseffektiv

Assistansreformen har ofta beskrivits som en revolutionär förbättring i levnadssituationen för personer med omfattande funktionsnedsättningar. Men allmänheten är idag mest van vid mediernas skräckrapporter om assistansersättningens kostnadsutveckling. Sedan 1994 har Försäkringskassans utgifter för assistansersättning stigit från 1,7 miljarder kronor till över 22 miljarder årligen.  (Assistanskoll 2014)

Man skriver dock inget om kostnaderna av tänkbara alternativ till den personliga assistansen. Som redan nämnts, innebar personlig assistans en övervältring av tidigare kommunala utgifter för hemtjänst och boendeservice m m till staten. En timme personlig assistans har alltid varit billigare än en timme hemtjänst. 2013 kostade hemtjänst i genomsnitt 443 kr (Sveriges kommuner och landsting 2014, s. 13) medan Försäkringskassans schablonbelopp för assistans, som ska täcka alla kostnader, låg på 275 kr i timmen (Assistanskoll 2014). Kommunerna och därmed den kommunala skattebetalaren sparade mellan 1994 och 2006 över 27 miljarder kronor sammanlagt. Så mycket mer skulle det ha kostat, om personlig assistans inte hade funnits och om istället kommunal hemtjänst hade producerats med samma timantal enligt en studie, som utfördes på uppdrag av Independent Living Institute av forskare på Stockholms universitet.  (Nybom, M. & Pettersson, J. 2008) Ju fler kommunala tjänster som ersätts med personliga assistans-tjänster, desto större blir de samhällsekonomiska vinsterna.

Även Socialstyrelsen konstaterade att hemtjänst är betydligt dyrare än personlig assistans - i genomsnitt 70 procent  (Socialstyrelsen 2008). Dessutom har brukaren större nytta av en timme personlig assistans än av en timme hemtjänst. Personliga assistenter står till brukarens förfogande under sina arbetspass. Hemtjänstpersonalen utför vissa, av ledningen förutbestämda insatser som de knappt hinner med, på språng mellan brukarna. Personliga assistenter, när de trivs, jobbar ofta flera år hos en och samma brukare. Då lönar det sig för brukaren att noggrant välja, utbilda, motivera och handleda sina personliga assistenter så att de känner till deras behov, vanor och sysslornas rutiner. Då flyter samspelet och man får mycket uträttat under ett arbetspass – allt enligt brukarens prioriteringar för dagen. Hemtjänsten däremot, har i många kommuner hög personalomsättning, ofta dyker nya personer upp och då tar allt mycket mer tid och brukaren får nöja sig med det nödvändigaste. Dessutom begränsas hemtjänstens nytta ytterligare genom ”husarrest-principen” där tjänsten enbart ges i hemmet och vid tider som brukaren själv inte kan bestämma.

”I en rapport om assistansersättningens samhällsekonomiska effekter (Socialstyrelsen, 2008-131-27) finner Socialstyrelsen att personlig assistans också är en samhällsekonomiskt kostnadseffektiv insats som borde utökas till fler personer.” (Olofsson et al. 2011)  Socialstyrelsen kommer fram till den bedömningen genom att sammanväga kostnaderna i form av Försäkringskassans assistansersättning med besparingarna hos kommuner, landsting och hushåll i form av minskade utgifter för hemtjänst, boendeservice, ledsagarservice, vårdbidrag, korttidsboende, färdtjänst, riksfärdtjänst, sjukvård mm. Man konstaterade också att anhöriga blev avlastade och åter kunde delta i arbetslivet. Ytterligare vinster för individen och samhället uppstår genom att 24 procent av de assistansberättigade ser personlig assistans som förutsättning för att de själva ska kunna arbeta. (Leva 2011) 

Assistansersättningen är ett effektivt arbetsmarknadspolitiskt instrument

En aspekt som hittills inte uppmärksammats tillräckligt varken i Socialstyrelsens något rudimentära samhällsekonomiska utvärdering (Socialstyrelsen 2008) eller i de talrika statligt tillsatta utvärderingar är det faktum att personlig assistent har blivit ett vanligt och populärt yrke inom vissa kretsar. Assistansersättningen utgör inte enbart förutsättningen för ett avlönat arbete för en stor del av assistansberättigade och alla de anhöriga som nu har tid att återvända till sin tidigare sysselsättning. Assistansersättningen har dessutom skapat f n 80 000 arbetstillfälle (50 000 på heltidsbas) – ungefär lika många som Stockholms stads anställda, landets största arbetsgivare. Sedan 1994 har hundratusentals unga människor eller nya svenskar kommit in till arbetsmarknaden på det sättet. Ofta skulle deras försörjningsalternativ ha varit socialbidrag. Som personliga assistenter får de inkomst, arbetslivserfarenhet, språk- och kulturkompetens för att inte tala om erfarenheter av att stå på egna ben. Mer än hälften av Försäkringskassans utgifter för assistansersättningen går direkt tillbaka till staten i form av inkomstskatt och arbetsgivaravgift. Eftersom assistenter utgör en låglönegrupp, används lönen mest till hyra och mat – inte till husköp i Spanien – och stärker därmed den inhemska efterfrågan. 

Äldre människor idag förväntar sig mer av livet

Idag ser sig äldre människor på ett annat sätt än för några decennier sedan. I deras liv har de haft bättre hälsovård, större medvetenhet om sunda levnadsvanor och mindre slitsamma sysselsättningar än tidigare generationer. Hjärnan har hållits yngre genom mer intellektuellt krävande arbete och tilltagande informationsflöde och komplexitet i vardagslivet. I genomsnitt har man bättre fysiska, mentala och ekonomiska förutsättningar att tillvarata de möjligheter som vårt bekvämare och mera tillgängligare samhälle erbjuder.

”Dagens 70-åringar är lika pigga och aktiva som 50-åringar var förr. De är smartare, oftare lyckligt gifta och har bättre hälsa än tidigare generationers 70-åringar. .... De sitter inte hemma och matar duvor utan vill göra allt de inte hunnit med tidigare i livet, som att åka jorden runt och luffa i Asien.” (Östlund 2012)  

Dagens äldre är mer sociala, deltar i högre utsträckning i kulturutbudet, föreningslivet och tar oftare förtroendeuppdrag än deras jämnåriga gjorde tidigare. De är vana att bestämma över sin vardag och sina liv och förväntar sig samma grad av självbestämmande och delaktighet långt upp i åldern. Det är svårt att se varför förvärvet av funktionshinder eller kronisk sjukdom skulle helt sätta stopp på dessa förväntningar. Tillgången till hjälpmedel har ökat och det blir allt vanligare med rullator och rullstol i snabbköpet och på gatan. Varför ska äldre människor acceptera husarresten på ett äldreboende eller i lägenheten med hemtjänst när deras jämnåriga som fått sin stroke före 66 årsdagen kan leva ute på stan och fortsätta sina liv – nästan som förr – med hjälp av sina personliga assistenter? 

Orkar man med personlig assistans efter 65?

Men klarar äldre människor valfriheten och ansvaret för arbetsledning som personlig assistans innebär? Redan idag finns det stora skillnader i hur mycket engagemang, kunskap och tid det krävs av brukaren. Hos många kommuner sköts den personliga assistansen ungefär på samma sätt som hemtjänst där brukaren inte har mycket att säga till om. Dessutom visar dagens assistansberättigade att det går att dra nytta av personlig assistans även om man behöver hjälp från andra som komplement för eventuella kognitiva begränsningar. Enligt statistik från Försäkringskassan (Leva 2011), tillhörde år 2013 hälften av de assistansberättigade antingen personkrets 1 och 2 (personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, eller personer med betydande och bestående begåvningsmässiga funktionsnedsättningar efter en hjärnskada i vuxen ålder) eller var under 15 år tillhörande personkrets 3 (personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar). En rad lösningar har utarbetats framför allt inom Independent Living-rörelsen (Ratzka 2013)  där anhöriga, vänner eller assistenter, som man haft länge, kompletterar den assistansberättigades förmåga att själv bestämma och planera. Inom rörelsen finns dessutom en lång erfarenhet av självhjälpsgrupper med ömsesidigt kamratstöd för assistansbrukare. Vi har sett att individer växer med uppgiften. Att arbetsleda sina assistenter på äldre dagar skulle kunna fördröja åldersbetingade kognitionsförluster enligt hjärnforskningens uppmaning ”use it or lose it”.

Dagens åldersdiskriminering i personlig assistans är ohållbar i längden. Det är bara en tidsfråga tills Sverige dras inför Europadomstolen för detta. Är det inte hög tid för regeringen att tillsätta en utredning som räknar fram assistansersättningens verkliga nettokostnader för samhället med hänsyn till samtliga omfördelningseffekter? Med resultatet som underlag, kan man sedan föreslå ett regelverk för samfinansiering mellan stat, landsting, kommun och hushåll som möjliggör en assistansersättning efter behov, oavsett ålder, diagnos och minimibehov som hjälper oss att leva och åldras med självbestämmande och värdighet.

Referenser

Arena ide och Timbro (2010). Vi har råd med framtiden – men då krävs en långsiktig och sammanhållen politik för välfärdens finansiering. Rapport från Kommissionen  om välfärdens framtida finansiering (2010). Arena ide och Timbro.

Assistanskoll. http://assistanskoll.se/assistans-statistik.php#seven/ [2014-12-16]

Leva (2011), Statlig personlig assistans – resultat från undersökning gruppen assistansberättigade Socialförsäkringsrapport 2011:18. Stockholm: Försäkringskassan 

Nybom, M. & Petterson, J. (2008). Personlig assistans - en billig och effektiv form av valfrihet, egenmakt och integritet - En jämförelse mellan kostnaderna för personlig assistans och kommunal hemtjänst. Independent Living Institute http://www.independentliving.org/lsskostnad [2014-12-5]

Olofsson, et al. (2011),  Personlig assistans (Riksdagsmotion 2011/12:So459). Stockholm: Sveriges Riksdag http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Forslag/Motioner/mot-201112So459-Personlig-as_GZ02So459/Sveriges kommuner och landsting (2014). Kostnad per brukare Vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning – 2014. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.

Ratzka (2013), The Independent Living movement paved the way: origins of personal assistance in Sweden. Independent Living Institute http://www.independentliving.org/docs7/Independent-Living-movement-paved-way.html [2014-12-10]

Socialstyrelsen 2008 Personlig assistans enigt LASS ur ett samhällsekonomiskt perspektiv  Stockholm: Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8854/2008-131-27_200813127_rev1.pdf

Östlund (2012), Friska åldrande  FORTE, forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Stockholm: FORTE http://www.forte.se/sv/Tema/Friska-aldrandet/Smarta-lyckliga-och-friska-70-aringar/